Det var en forfærdelig tandpine, der i første omgang fik en indsat i Kragskovhede Fængsel til at henvende sig til den vagthavende sygeplejerske. 

Han skulle bruge medicin til at behandle den byld, der var vokset frem i hans mund.  

Som han stod der og forklarede sygeplejersken, hvad problemet var, ringede hendes telefon, og i et kort øjeblik vendte hun ryggen til den indsatte for at besvare opkaldet.

Et kort øjeblik. Mere skulle der ikke til. 

Få timer senere var han død.

Den indsatte havde i årevis kæmpet med et stofmisbrug, og som han stod der med en dundrende tandpine, blev han overmanet af sin stoftrang.

Da han øjnede chancen for at stjæle et pilleglas med 100 Metadontabletter, tog han den.

Den 40-årige mand mistede livet som følge af en overdosis, og ansvaret for hans død kunne placeres hos Kriminalforsorgen.

Det fastslog Byretten i Aalborg i foråret 2022. 

Kriminalforsorgen blev dengang dømt til at betale en erstatning på 975.000 kroner til den afdødes efterladte, men ankede byrettens dom, og torsdag behandles sagen ved Vestre Landsret. 

Kunne personalet have forhindret dødsfaldet?

Det var en af de andre indsatte, der opdagede, at den 40-årige mand havde fået fat i glasset med Metadontabletter, og at han havde indtaget en betydelig mængde af glassets indhold. 

Øjenvidnet vidste, at den store mængde tabletter potentielt kunne være dødelig, og derfor gjorde han fængselspersonalet opmærksom på, hvad han havde set. 

Men ifølge den indsatte, som havde overværet pilleindtaget, så reagerede personalet på Kragskovhede ikke på, hvad han fortalte dem. 

I stedet for at ringe efter lægehjælp, da fængslet blev opmærksomme på situationen, blev den indsatte sat i en strafcelle, hvor han kunne afruse. 

I de næstkommende timer tilså fængselsbetjentene den indsatte i cellen, og det var ved et af disse tilsyn, de fandt ham livløs på cellen i gulvet. 

En ambulance blev tilkaldt, men det var for sent. Den 40-årige mand var afgået ved døden.

Den medindsatte, der havde alarmeret personalet, var rystet over fængselspersonalets håndtering af situationen. 

- De bliver gjort opmærksomme på, hvor mange piller han som minimum havde spist omkring klokken 19 - og så sætter de ham over i en strafcelle, og holder øje med ham en gang i timen. Det synes jeg er for dårligt. De kunne have valgt at sende ham på skadestuen eller tilkalde en vagtlæge, sagde den indsatte dengang til TV2 Nord. 

Det var hans klare opfattelse, at Kragskovhede Fængsel havde en stor del af ansvaret for, at episoden fik en fatal udgang den novemberaften i 2017. 

Hvor kom Metadonen fra?

Torsdag havde de to advokater, der fører sagen, mulighed for at komme med deres sidste bemærkninger i forbindelse med sagens procedure ved Vestre Landsret. 

Det er Kriminalforsorgens påstand, at Kragskovhede Fængsel ikke opbevarede medicin på en sådan måde, at den indsatte ville have haft mulighed for at komme i besiddelse af det. Heller ikke selvom sygeplejersken vendte ryggen til. 

Kriminalforsorgens advokat procederede for, at der, om man vil det eller ej, florerer mange stoffer blandt indsatte i landets fængsler, og at det ikke kan påvises, at Metadonen rent faktisk stammede fra fængslets medicinbeholdning. 

Anderledes ser modparten på det. Og netop det faktum, at man ikke med sikkerhed kan sige, hvor pillerne stammede fra, er dybt kritisabelt, mener Tobias Lundholm Stadarfeld Jensen. 

Han fører erstatningssagen for den afdødes familie, og han påpeger fængslets komplette mangel på lagerstyring i forbindelse med medicinhåndtering, som en graverende fejlprocedure. 

- De (Kragskovhede Fængsel red.) kunne end ikke godtgøre for, om de manglede et glas med 100 metadontabletter eller ej, der var ingen form for optælling, sagde advokat Tobias Lundholm Stadarfeld Jensen ved sin procedure i Vestre Landsret.

Han mener desuden, at fængselspersonalet har fejlet i en lang række forhold, der i sidste ende førte til, at den 40-årige mand døde i en strafcelle. 

Især det faktum at han blev placeret i en strafcelle i stedet for at blive tilset af en læge, ville have gjort en livsændrende forskel, fastslog han i retten. 

- De havde end ikke aftalt, hvor ofte de tilså ham. Det gjorde de bare efter forgodtbefindende, sagde han i retten.

Den 40-årige mand efterlod sig en kone og en datter, og det er dem, der har søgt om forsørgertabserstatning. 

Vestre Landsret afsiger dom i sagen 16. marts.