Stikprøver afslører kaos på plejecenter: Beboerne fik forkert og for gammel medicin

De 80 beboere på Plejecenter Margrethelund i Dronninglund har været udsat for sundhedsskadelig adfærd fra personalet, lyder det efter et kontrolbesøg.

Plejecenter Margrethelund er dumpet med et brag.

Et kontrolbesøg af Styrelsen for Patientsikkerhed afslørede for nylig en lang række graverende fejl på centret, der ellers slår sig op på at tage sig godt af de ældre.

- Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, informeret samtykke, journalføring og implementering af instrukser udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, lyder det i rapporten.

Under kontrolbesøget blev det blandt andet opdaget, at plejepersonalet ikke fulgte de medicinske retningslinjer, beboerne ellers havde fået udstukket af deres praktiserende læger.

quote Den manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan også have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand.

Styrelsen for Patientsikkerheds rapport

Hos en kolostomipatient var de daglige registreringer af vedkommendes afføring og tarmfunktion glemt gennem længere tid. Personalet kunne ikke forklare hvorfor.

Hos en beboer med hjertesvigt havde man glemt at tilføje i journalen, at vedkommende også døjer med forhøjet blodtryk – selv om behandlingen var i gang.

Hos en anden beboer stod det ikke beskrevet, at vedkommende havde både forhøjet kolesteroltal, brystkræft, smerter og mangel på B12-vitamin.

Her kunne personalet kun sporadisk fortælle, hvorfor netop de oplysninger manglede i journalerne.

Plejecenter Margrethelund

  • Placeret i Dronninglund i Brønderslev Kommune.
  • 7 afdelinger.
  • Plads til 80 beboere.
  • 32 almindelige boliger, 24 midlertidige pladser og 24 demenspladser.
  • Brønderslev Kommune ejer og administrerer Margrethelund samt udlejer boligerne. Poplen ejes og administreres af Sundby-Hvorup Boligselskab.
  • 73 medarbejdere - herunder sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere.
  • Der er også tilknyttet fysioterapeuter, ergoterapeuter og en læge.

    Kilde: Plejecenter Margrethelund & Styrelsen for Patientsikkerhed

Risikerer langvarig skade

Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer i sin rapport, at de mange manglende oplysninger ”ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.”

Sagt på en anden måde: Personalet glemmer ikke at skrive de medicinske behandlingen i beboerne journaler – for de behandler dem slet ikke!

Hos Styrelsen for Patientsikkerhed frygter man også, at det kan få betydning for borgernes helbred på længere sigt, at personalet ikke har registreret deres data løbende, som de ellers skulle.

quote Det fremgik af den aktuelle medicinliste, at der var dispenseret tablet Paracetamol, men det var tablet Pinemol, der blev anvendt.

Styrelsen for Patientsikkerheds rapport

- Den manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan også have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf, står der i rapporten.

- Det udgør en risiko for patientsikkerheden, lyder det kort og godt.

Udover de manglende sundhedsmæssige oplysninger, kunne personalet under kontrolbesøget heller ikke redegøre for, hvad man gør, hvis en beboer pludselig bliver syg, kommer ud for en ulykke eller fravælger livsforlængende behandling.

Sundheds- og ældrechef i Brønderslev Kommune Uffe Viegh Jørgensen fortæller, at det har været svært at skaffe fast personale til Plejecenter Margrethelund.

Har brugt mange vikarer

Det kommer som en kæmpeoverraskelse for Sundheds- og ældrechef i Brønderslev Kommune Uffe Viegh Jørgensen, at der har været så store problemer på Plejecenter Margrethelund.

Han peger på, at det har været svært at skaffe fast personale.

- Vi har haft et højt vikarforbrug. Ikke at der nødvendigvis er noget galt med de vikarer, vi har inde. Men der ryger noget historik, hver gang vikaren forlader plejecentret igen, siger Uffe Viegh Jørgensen.


Seneste nyt

fra Nordjylland