Mille Skjold Svendsen blev erklæret død 6. august 2020.
Styrelsen for Patientklager har ikke udtalt kritik af behandlingsforløbet. Alligevel har Region Nordjylland fulgt op på forhold, som kan forbedres.
Et år efter at TV 2 fortalte historien om 17-årige Mille Skjold Svendens mystiske død, har både Region Nordjylland og Nordjyllands Politi nu indført nye procedurer.
Blandt andet har de etableret et samarbejdsforum mellem regionen og politiet for at optimere samarbejdet og kommunikationen mellem myndighederne.
Det bekræfter Nordjyllands Politi og Region Nordjylland over for TV 2, efter de på særskilte møder har informeret Mille Skjold Svendsens mor, Rikke Skjold Pedersen, om de nye tiltag.
Møderne blev afholdt, fordi Rikke Skjold Pedersen siden sin datters død har insisteret på at få en forklaring fra myndighederne på deres håndtering af sagen.
Mystisk død
Mille Skjold Svendsen fik et hjertestop under en fest i et sommerhus i den nordjyske by Tversted i august 2020. På Aalborg Universitetshospital vurderede lægerne, at den 17-årige piges liv ikke stod til at redde. De valgte derfor at slukke for hjerte-lunge-maskinen, som havde holdt hende i live indtil da.
Selvom hendes forældre på det tidspunkt befandt sig på hospitalet, blev de ikke informeret. Derfor nåede de ikke at tage ordentlig afsked med deres datter.
Lægerne på Aalborg Universitetshospital troede først, at Mille Skjold Svendsen var død af en hjerneblødning. Hospitalet fortalte derfor både familien og politiet, at dødsårsagen var en massiv intrakraniel hjerneblødning.
Men Rikke Skjold Pedersen fandt ud af, at det ikke var rigtigt, da hun fik kendskab til datterens røngtenvurdering en måned efter hendes død.
Blandt andet på grund af den forkerte dødsårsag valgte politiet ikke at få foretaget en retslægelig obduktion.
Den beslutning fik store konsekvenser for familien, som den dag i dag stadig ikke ved, hvad der forårsagede Mille Skjold Svendsens død.
Du kan læse om hele forløbet her.
Politiet undersøgte sig selv
Behandlingen af klager fra Rikke Skjold Pedersen har efterfølgende givet politiet anledning til omfattende interne undersøgelser og refleksioner.
Konklusionen har blandt andet været, at politiet under ligsynet burde have truffet beslutningen om en retslægelig obduktion, og at politiet burde have orienteret forældrene om, at tilsynslægen fra Styrelsen for Patientsikkerhed under ligsynet anbefalede en obduktion af Mille Skjold Svendsen.
Sagen har haft to direkte konsekvenser for den fremtidige sagsbehandling i Nordjyllands Politi.
Den ene er, at det er blevet indskærpet over for alt relevant personale, at ”når unge, raske mennesker tilsyneladende uforklarligt afgår ved døden, skal der som klart udgangspunkt altid ske obduktion”.
Noget, Nordjyllands Politi i november 2021 erkendte, at der skulle være sket i forbindelse med Mille Skjold Svendsens død. Forklaringen på, at det ikke skete, var ifølge vicepolitiinspektør Frank Olsen, at de vurderede behovet på baggrund af den forkert oplyste dødsårsag.
TV2 Nord besøgte Mille Skjold Svendsens forældre tilbage i november 2021:
Den anden konsekvens er, at der nu er etableret et samarbejdsforum med Region Nordjylland og Aalborg Universitetshospital for fremadrettet at sikre, at der ikke i forbindelse med dødsfald og ligsyn kan opstå usikkerhed om myndighedernes opgaver og kommunikation.
Region Nordjylland har indført fem tiltag
Region Nordjylland har skrevet til Rikke Skjold Pedersen, at "der er sket ændringer, som forhåbentligt forhindrer, at vi aldrig ender i en lignende situation".
Og på et møde har de oplyst hende, at de ud over dialogmøderne i deres samarbejdsforum med Nordjyllands Politi har indført flere konkrete tiltag:
Fremadrettet vil de ikke slukke for en hjerte-lunge-maskine, inden pårørende har fået muligheden for at være til stede.
Der er øget fokus på brugen af akut telemedicinsk radiologisk service, så alle klinikere er klar over, at denne service flugter med den øvrige sundhedsfaglige radiologiske lægeservice.
Man gemmer nu serum fra afdøde i forbindelse med visse dødsfald med henblik på senere analyse, hvis behovet opstår.
Man færdiggør påbegyndte scanninger, hvilket betyder, at en scanningsserie ikke afbrydes, når der er et positivt fund, men man afslutter serien, så man kan konstatere, om der er andre fund.
Hvis politiet træffer en beslutning om, at der ikke skal foretages retslægelig obduktion i tilfælde af uventet død, så modtager hospitalet besked herom og kan herefter anmode om en retslægelig obduktion. Dette tiltag er landsdækkende.
Region Nordjylland har skrevet til Rikke Skjold Pedersen, at det sidste punkt er besluttet uafhængigt af sagen om Mille Skjold Svendsens død.
Det tætteste på en indrømmelse
Styrelsen for Patientsikkerhed, der fører det overordnede tilsyn på sundhedsområdet, kritiserede i marts 2022 to af de behandlende læger i sagen. Ifølge styrelsen burde lægerne ved et møde 12 dage efter Mille Skjold Svendsens død have informeret familien om, at hun ikke var død af en hjerneblødning.
Ud over det har Region Nordjylland dog ikke erkendt over for Mille Skjold Svendsens mor, at der er sket fejl i sagen.
Rikke Skjold Pedersen mener imidlertid, at alle de nye tiltag imødekommer den kritik, som familien har rejst af myndighederne.
- Jeg ser det som et udtryk for massiv selvransagelse hos myndighederne. Man har taget ved lære af de ting, der skete. Der var mange ting, der på ingen måde var tilfredsstillende. Det er det tætteste, jeg kommer på at få en indrømmelse af, at det, der skete, var uhensigtsmæssigt og problematisk, siger hun til TV 2.
Rikke Skjold Pedersen ser hospitalets nye fokus på den såkaldte telemedicinske radiologiske service som en konsekvens af, at de behandlende læger på dødsnatten tilsyneladende ikke opdagede en røngtenvurdering, som konkluderede, at den 17-årige pige ikke var død af en hjerneblødning.
En vurdering, der ville have givet politiet grundlag til at foretage en retsmedicinsk obduktion.
Nu ser jeg en konsekvens af en umenneskelig kamp
Rikke Skjold Pedersen, mor til Mille
Ifølge Rikke Skjold Pedersen har en overlæge for kvalitet og sammenhæng ved Aalborg Universitetshospital sagt til hende, at det er problematisk, at lægerne konkluderede Mille Skjold Svendsens dødsårsag, før svaret fra røntgenlægen lå klar.
Det er sket på mødet mellem Region Nordjylland og Rikke Skjold Pedersen, hvor samme overlæge også ifølge Mille Skjold Svendsens mor har udtalt, at lægerne skal gøre det bedre, og at der derfor er sendt en advisering ud til lægerne om, hvordan de skal bruge de telemedicinske røntgenvurderinger.
- Hospitalet vil ikke indrømme, at der er sket fejl, fordi det er juridisk bindende. Men jeg ser tiltagene og det, de siger på mødet, som en erkendelse af, at min kritik er berettiget, siger Rikke Skjold Pedersen.
En lettelse midt i sorgen
TV 2 har forsøgt at få en uddybende kommentar fra myndighederne om deres bevæggrunde for disse nye tiltag, men hverken Nordjyllands Politi eller Region Nordjylland ønsker at medvirke i et interview.
Region Nordjylland skriver dog i en mail til TV 2, at regionen altid arbejder med læring i sager som denne.
- Det er derfor ikke kun, når der udtales kritik fra klage- eller tilsynsmyndigheder, at vi ændrer praksis eller procedurer, men også, når vi ser en mulighed for at løse vores opgaver endnu bedre, skriver Region Nordjylland.
I den aktuelle sag har der ikke været udtalt kritik af behandlingsforløbet fra Styrelsen for Patientklager, som behandler klager over sundhedsfaglig behandling i det danske sundhedsvæsen. Alligevel har Region Nordjylland altså fulgt op på forhold, som har potentiale til forbedring.
Du kan se hele dokumentarserien her.
- Det har været ganske grusomt. Jeg har brugt så meget energi og mange ressourcer på at få indrømmelser fra myndighederne. Nu ser jeg en konsekvens af en umenneskelig kamp, siger hun og tilføjer:
- Jeg føler en enorm lettelse, og det gør mig glad midt i sorgen. Det kan være uhyre værdifuldt og få stor betydning, så ingen andre efterlades i samme situation.
Flere artikler fra TV 2
