For gammel medicin og problemer med journaler: Kommune erkender problemer på plejecenter
Plejecentret har 24 boliger. Foto: Simon Hyllested, TV MIDTVEST
Det problemfyldte journalsystem bliver brugt på samtlige plejecentre i Morsø Kommune.
- Vi tager det meget alvorligt.
Sådan lyder det fra Ann Lisbeth Martinussen, der er chef for Center for Ældre, Sundhed og Rehabilitering hos Morsø Kommune til det påbud, som Styrelsen for Patientsikkerhed har tildelt Hvidbjerg Plejecenter på Sydmors.
I forbindelse med et stikprøve-besøg i februar fandt styrelsen blandt andet for gammel medicin og store problemer med det journalsystem, som plejecentret bruger.
- Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, lyder det i påbuddet.
Ifølge Ann Lisbeth Martinussen gik man straks i gang med at udbedre flere mangler i kølvandet på tilsynsbesøget. Blandt andet øgede man hastigheden på en handleplan for det problemfyldte journalsystem, der allerede var sat i værk.
- Det er ikke en undskyldning, men det skal også siges, at hele organisationen har været under et enormt pres de seneste to år – med sygemeldinger, nedlukninger, restriktioner og ændrede regler.
- Der har været et solidt sammenhold og samarbejde, så jeg vil på ingen måde sende kritik til medarbejderne eller ledelsen på stedet, siger Ann Lisbeth Martinussen.
Problemfyldt journalsystem er brugt i hele kommunen
Styrelsen for Patientsikkerhed har blandt andet givet påbuddet på grund af problemer med det journalsystem, som plejecentret overgik til i efteråret 2021.
Ifølge tilsynet har de ansatte haft hyppige udfordringer med at få adgang til journalsystemet grundet svigtende og ustabil netadgang. Der forelå heller ikke en instruks i tilfælde af nedbrud af journalsystemet.
Det har plejecentret fået påbud for
Ved tilsynet 10. februar fandt Styrelsen for Patientsikkerhed en række problemer på plejecentret:
Medicinhåndtering:
Under tilsynet konstaterede styrelsen i en ud af tre medicingennemgange, at der i beholdning af aktuel medicin var fund af øredråber til anvendelse ved øreskylning (Removax), uden at dette fremgik af den lokale medicinliste. Det udgør ifølge styrelsen en 'alvorlig risiko for patientsikkerheden'.
I en ud af tre medicingennemgange var der medicin, der ikke var opbevaret forsvarligt.
I to ud af tre medicingennemgange var der fund af medicin med overskredet holdbarhedsdato.
Journalføring:
Den sundhedsfaglige dokumentation blev varetaget med døgnrytmeplaner der var skrevet i word-dokumenter og printet ud samt i observationsnotater. Idet observationsnotater ikke var koblet til en handlings-anvisning, manglede der overblik over pleje og behandling og opfølgning og evaluering heraf.
Styrelsen konstaterede i to ud af to journalgennemgange, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke var opdateret. Desuden var oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke opdateret, og der manglede en sammenhængende sundhedsfaglig dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.
Der kunne i to ud af to journalgennemgange ikke fremsøges dokumentation for informeret samtykke. Personalet kunne redegøre for, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling, styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring heraf.
Hvidbjerg Plejecenter var i november 2021 overgået til et nyt journalsystem. Det blev under tilsynet oplyst, at der var områder af det nye journalsystem, som personalet endnu ikke havde adgang til, at oplæring i brug af systemet endnu ikke var tilendebragt samt at der var hyppige problemer med adgang til journalsystemet grundet svigtende og ustabil netadgang.
Desuden blev under tilsynet beskrevet hyppige problemer med adgang til journalsystemet grundet svigtende og ustabil netadgang. Der forelå ikke en instruks for nedbrud af journalsystemet.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
I flere tilfælde har journalerne heller ikke været opdaterede med de seneste oplysninger om plejecentrets beboeres helbred, noterer styrelsen.
Ifølge Ann Lisbeth Martinussen er det pågældende journalsystem i brug på alle kommunens plejecentre, da Morsø Kommune er udset som prøvekommune.
- Jeg er klar over, det alt sammen kan lyde som en undskyldning, men der har også bare være nogle faktorer omring, man er nødt til tage med, forklarer hun og tilføjer, at centret forud for påbuddet allerede var i gang med en handleplan.
Påbuddet kan først ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at plejecentret lever op til reglerne.